Po projednání problému je nutné důkladné vyšetření.

Velmi malá epidemiologie koliky

Podle tradice předávané z jedné generace lékařů na další se asi u každého třetího kojence vyvine kolika v prvních měsících života. Ale opravdu nevíme, jestli je to pravda. V závislosti na použitých kritériích je výskyt v různých průzkumech kdekoli od 8 do téměř 50 procent.

Většina dětí označených jako kolika nesplňuje žádná přísná kritéria. Bez ohledu na to, jak to nakrájíte, rozhodnutí je zcela založeno na subjektivní zprávě rodičů. Možná je to otázka, na kterou budou moci odpovědět velká data a „internet věcí“, protože dětské chůvičky jsou v dnešní době poměrně všudypřítomné.

Nebylo prokázáno, že by spolehlivě zvýšilo pravděpodobnost vzniku koliky, a to ani při srovnání kojenců z umělé výživy a kojených dětí. Asi nejblíže k pevné asociaci máme psychosociální faktory, jako je rodičovský stres a nedostatek rodičovského sebevědomí. Ovlivňuje ale stres nějak interakci rodičů s dítětem, což vede k většímu pláči? Mění nitroděložní prostředí? Nebo stres a rodičovská nejistota mění vnímání pečovatele o tom, jak moc jejich dítě pláče?

Co způsobuje koliku?

Podle definice děti s diagnostikovanou kolikou hodně pláčou, ale jsou zdravé, pokud můžeme říci na základě důkladné anamnézy a fyzického vyšetření. Ale ne každá možná základní patologie je zřejmá a snadno diagnostikovatelná. Je extrémně pravděpodobné, že u malé podskupiny těchto dětí existuje omezená, ale léčitelná organická etiologie, která zůstala nediagnostikována.

Navzdory věrohodnosti některých případů koliky mají organickou příčinu, nemáme mnoho dobrých důkazů, které by to podpořily. To, co máme, rozděluje potenciální příčiny do tří obecných kategorií: střevní, biologické a psychosociální. Střevo je zdaleka kategorií, která si získala největší pozornost. Pro mnohem podrobnější diskusi o těchto kategoriích si znovu přečtěte můj příspěvek z roku 2013 na toto téma.

Alergie na bílkovinu kravského mléka je pravděpodobně nejpravděpodobnějším potenciálním chorobným procesem vedoucím k diagnóze koliky. Je to docela běžné a může mít za následek trvale vybíravé dítě. U většiny dětí se vyvine viditelně krvavá stolice, ale u mírnějších případů nemusí. Ve skutečnosti souhlasím s autory akupunkturní studie, když doporučují, aby se zvážila specializovaná kojenecká výživa nebo omezení mateřského mléka v případě kojení, když je pláč pociťován jako přehnaný.

Dalšími navrhovanými příčinami, které se týkají střev, jsou intolerance ovocných šťáv (nedávejte kojencům šťávu), rozdíly ve střevní mikroflóře (není v dnešní době všechno?) ​​a plynatost.

Stavy v biologické kategorii zahrnují migrény (nepravděpodobné), potíže s příjmem potravy (v některých případech téměř jistě hrají roli), nezralost (mozek a/nebo střeva) a prenatální/postnatální expozice nikotinu a/nebo tabákovému kouři (pravděpodobné). V této kategorii existují určité obavy z korelace versus příčinné souvislosti, ale není těžké si představit, že některé z nich hrají roli v nadměrném pláči u některých kojenců.

Nejdůležitější kategorií je podle mě psychosociální. Patří sem temperament dítěte, přecitlivělost na podněty a rodičovské faktory, o kterých jsem se již několikrát zmiňoval. Říkám, že je to nejdůležitější nejen kvůli kauzální roli, kterou podle mého názoru hraje při označování dítěte za koliku, ale také proto, že stres pečovatelů a jejich schopnost ho zvládat je důležitá bez ohledu na to, zda dítě skutečně hodně pláče, nebo ne.

Jak se kolika léčí?

Když má pečovatel obavy z pláče, je mimořádně důležité vyhodnotit stav nebo prostředí, které by mohly dítě vystavit riziku zranění. Opravdu nezáleží na tom, zda popis pečovatele splňuje jakákoli potenciální diagnostická kritéria pro kojeneckou koliku. I když dítě pláče jen 30 minut týdně, je životně důležité brát každého rodiče, který žádá o pomoc, vážně.

Abychom se ujistili, že je dítě v bezpečí a netrpí vážnou nemocí nebo nežije v domově, kde je stres pečovatele možným rizikovým faktorem pro zanedbávání nebo zneužívání, je třeba si položit mnoho důležitých otázek, kromě těch, které pokrývají povahu tohoto onemocnění. pláč sám. Možná je stejně, ne-li důležitější, ptát se, jak se k pláči staví pečovatel a celá rodina a jak na něj reagovali. To může sloužit jako vstup do širší diskuse o stresu a úzkosti a odhalit oblasti péče o děti, které mohou být přístupné ujištění a vzdělání.

Po projednání problému je nutné důkladné vyšetření. Existují nějaké fyzické nálezy, které by mohly být vodítkem k nemoci nebo zneužívání? Existují nějaké známky bolesti, které nemusí souviset s možnou kolikou? Kojenecká kolika je opět diagnózou vyloučení.

Neexistuje žádný univerzální přístup k léčbě kojenecké koliky. Pokud je však po důkladném zhodnocení a posouzení potřeby podpory rodičů stanovena diagnóza koliky, pak může být rozumným přístupem v mnoha případech jednoduše uklidnit a podle potřeby poučit. Kojenecká kolika se zastaví sama, často do 3 měsíců věku, a téměř u všech kojenců se do 4 měsíců výrazně zlepšila. To je důvod, proč je kojenecká kolika tak dokonalým stavem pro praktiky nepravidelné medicíny. Délka a závažnost pláče je subjektivní a kolika se sama o sobě zlepší, takže je snadné nesprávně předpokládat, že zásah zafungoval.

Jaký je tedy vhodný přístup, když se pediatr a rodina společně rozhodnou, že je nutný zásah? Nemyslím si, že by někdo popsal některou z navrhovaných léčeb jako dobře podporovanou v pediatrické literatuře, ale některé mají lepší důkazní základ než jiné. V první řadě je to řešení a zvládání rodičovského stresu. To může vést k novému pohledu na pláč a odstranit touhu lékařsky zasáhnout. Výuka jednoduchých uklidňujících technik může být v mnoha případech okamžitým lékem.

Na základě dostupných důkazů je další intervencí, která má největší šanci pomoci zkrátit trvání a intenzitu epizod pláče, zahájit zkoušku specializované výživy neobsahující intaktní bílkovinu kravského mléka nebo nechat kojící matku odstranit mléčné výrobky ze svého jídelníčku. Všechny ostatní intervence pravděpodobně fungují pouze kvůli rodičovskému placebu a přirozenému průběhu koliky. Patří mezi ně techniky krmení ke snížení polykaného vzduchu, probiotika a používání dudlíků, houpaček a masáží kojenců.

Žádný lék není účinný a zároveň bezpečný pro použití při léčbě dětské koliky a léky jsou předepisovány jen zřídka. Ani extrémně populární volně prodejný lék simethicone (Mylicon) neprokázal přínos. Dalšími potenciálními léčebnými modalitami, které ve vědeckém testu neobstály, jsou četné bylinné léky, homeopatie, různé manipulační techniky, jako je chiropraktická a kraniosakrální terapie a akupunktura.

Nyní zpět k té studii

Jak jsem zmínil v úvodu, Steve a Orac odvedli zatraceně dobrou práci, když rozebrali závěry autorů této propastné studie. V případě, že jste nečetli jejich příspěvky, poskytnu rychlou recenzi. Metodika výzkumu akupunktury je obecně dost hrozná a v mnoha případech zdánlivě navržená tak, aby byla pozitivní tím, že se vyhýbá použití správného zaslepení a kontroly placeba. Při hodnocení akupunkturní literatury je jediným racionálním závěrem, že akupunktura nefunguje na žádný stav. Nezáleží na tom, kde jsou jehly zasunuty, nebo dokonce na tom, zda byly vloženy. Důležité je, že subjekty, rodiče nebo v některých případech sami výzkumníci věří, že ano.

Konkrétně pokud jde o použití akupunktury pro koliku, Steve a Orac správně poukazují na to, že neexistuje žádný věrohodný mechanismus, jak by to fungovalo. Dodám, že to zahrnuje takzvanou lékařskou akupunkturu, která se pokouší zbavit se pozůstatků své předvědecké minulosti tím, že nahrazuje přesvědčení o toku Qi vědeckými pojmy, jako je neuromodulace. To, že to zní více jako věda, to však neznamená, že je to více jako věda.

Poukázali také na to, že p-hacking téměř jistě hrál roli v pozitivním výsledku, jaký byl, uzavřeli autoři studie. To, že výsledky byly vybrány, bylo bolestně zřejmé. Výsledky představují šum v datech, a pokud jsou kriticky zhodnoceny, je tato studie ve skutečnosti negativní. Ale je tu několik dalších zajímavých detailů, které jsem chtěl zmínit.

Další výmluvy od zaujatých výzkumníků

Primárním výsledkem zkoumaným ve studii byl rozdíl v celkové době pláče, jak uvedli pečovatelé, mezi dvěma skupinami kojenců, kteří dostávali různé typy akupunktury. Data byla sbírána několikrát během prvního a druhého týdne studie a znovu během následného telefonického hovoru šest dní po poslední léčbě. Počátečním sekundárním výsledkem bylo, kolik dětí v obou akupunkturních skupinách stále splňovalo kritéria pro koliku ve stejných intervalech. Plánovali nábor 192 pacientů, aby byla studie dostatečně výkonná, ale nábor zastavili mnohem dříve, protože podle autorů „byla akupunktura pro koliku dostupná na jiných klinikách bez nutnosti randomizace“.

Aby studie v tomto bodě pokračovala, rozhodli se spojit dvě akupunkturní skupiny dohromady a porovnat je s dětmi, které nepodstoupily žádné akupunkturní ošetření. Stalo se tak poté, co již více než rok sbírali data. To je vysoce podezřelé z p-hackingu, i když neúmyslné. Ve svém závěru zmiňují, že srovnání dvou akupunkturních skupin neukázalo žádný rozdíl v žádném výsledku, což, jak tvrdí, bylo způsobeno nedostatkem síly, a nezdá se, že by ani uvažovalo o možnosti, že je to proto, že jsou obě stejně neúčinné než placebo. . Při čtení tohoto článku je jasné, že autoři se již rozhodli, že akupunktura funguje.

Rozpaky z výsledků

Jak jsem uvedl výše, primární a sekundární výsledky studie, jak byly původně vyvinuty, zahrnovaly srovnání dvou akupunkturních skupin a sledování celkové doby pláče a vyřešení koliky. Své sázky zajišťovali rozdělením pláče do tří kategorií: rozruch, pláč a kolikovitý pláč. Není k tomu žádný důvod, protože diagnostická kritéria pro koliku tomu tak nejsou a jedná se o extrémně subjektivní/nesmyslné rozdíly.

Takže po post hoc přechodu na srovnání kombinovaných akupunkturních skupin se skupinou bez akupunktury se pak podívali na více než 30 různých možných terciárních výsledků a zjistili, že čtyři jsou sotva statisticky významné. Vzhledem k otázkám týkajícím se p-hackingu, malému počtu pacientů a četným potenciálním výsledkům jsou tyto pravděpodobně falešně pozitivní. Pak je tu otázka oslepování.

Problematika zaslepení

V této studii není žádná falešná akupunkturní skupina, něco, co mě vlastně tolik netrápí, i když by to byl pěkný doplněk. To je návrh studie, který se musí použít při měření výsledků akupunktury u starších pacientů, ale u miminek to není tak důležité. Ale zaslepení je extrémně důležité, protože rodičovské placebo efekty mohou zcela vysvětlit skrovné výhody uváděné ve studiích, jako je tato.

V této studii byl pokus o zaslepení úplným oddělením poskytovatele akupunktury od pečovatelů. Dokonce https://recenzeproduktu.top/ i sestra, která přivedla subjekt do az ošetřovny, údajně nevěděla, zda byla aplikována akupunktura, nebo dítě jen sedělo v místnosti několik minut nedotčené. Dokonce zahrnovaly hodnocení rodičovského zaslepení při více návštěvách a při sledování.

Dalo by se očekávat, že rodiče budou hádat správně asi v 50 % případů, pokud jsou skutečně zaslepení. To byla zhruba pravda při prvním hodnocení. Autoři však zjistili, že rodiče dětí, které podstoupily nějakou formu akupunktury, stále více věřily, že jejich dítě dostalo akupunkturu, přičemž 72 % správně odhadlo při následném telefonátu. Méně než polovina rodičů nešťouchaných dětí tipovala správně.

Autoři, opět ukazující zaujatost, připsali tento rozpor až k předpokladu, že akupunktura funguje. Takže buď akupunktura fungovala opravdu dobře, což ze skutečných dat víme, že by to byl nepravděpodobný rodičovský závěr, nebo zaslepení nebylo úspěšné. Možná akupunkturista zapomněl odložit jehly.

Závěr: Akupunktura koliku nevyřeší

Kolika je problematická entita ve světě pediatrické medicíny i pro rodiče. Je to v podstatě svévolné rozlišení, které v mnoha případech vede k více škod než užitku. Spíše než být viděn jako pouhé dítě, které má tendenci plakat o něco více než ostatní, nebo je v mnoha případech tak jednoduše vnímáno, dostávají tato miminka nálepku, kterou mohou propagátoři všech druhů falešných léčeb používat k účinné manipulaci s unaveným a vystresovaní pečovatelé.

Věřící v akupunkturu, i když to myslí dobře, to dělají. Odmítají důkazy, když doporučují jejich pet terapii, a v případě autorů akupunktury pro studii koliky dovolují svým zaujatostem ovlivnit metodologii tak, že konečný závěr je znám dříve, než je naverbován první subjekt. Zacházet s kojencem jako s jehelníčkem není účinným prostředkem, jak snížit jeho pláč nebo se naučit, jak se s ním vyrovnat.

Autor

Clay Jones

Clay Jones, M.D. je pediatr a pravidelný přispěvatel do blogu Science-Based Medicine. Primárně se stará o zdravé novorozence a hospitalizované děti a na plný úvazek se věnuje vzdělávání dětských pacientů a studentů medicíny. Dr. Jones si poprvé uvědomil a začal se zajímat o vpád pseudovědy do své zvolené profese, když před deseti lety dokončil svou pediatrickou rezidenci ve Vanderbiltově dětské nemocnici. Od té doby zaměřil své úsilí na výuku aplikace kritického myšlení a vědeckého skepticismu v praxi dětského lékařství. Dr. Jones nemá žádné střety zájmů, které by mohl zveřejnit, a žádné vazby na farmaceutický průmysl. Na Twitteru ho najdete jako @SBMPediatrics a je spolupořadatelem The Prism Podcast s dalším přispěvatelem SBM Grantem Ritcheym.

[Pozn. redakce: Dr. Gorski si bere blogovací prázdniny, aby stihl nějaké termíny pro udělení grantu, a tak místo něj uvádíme hostující příspěvek od penzionovaného chiropraktika Sama Homoly. Užívat si!]

Jednoho dne, před mnoha lety, když jsem byl v soukromé praxi jako chiropraktik, se mě místní neurolog, který ke mně často doporučoval pacienty, zeptal, jak a proč má chiropraktik na ulici od mé kanceláře vždy parkoviště plné aut. Neurolog ze zkušenosti věděl, že není možné, aby jeden praktik zajistil během jednoho dne odpovídající vyšetření a léčbu tolika pacientům. Vysvětlil jsem mu, že tento chiropraktik tráví s každým pacientem jen několik minut a léčí imaginární vertebrální subluxace, které lokalizoval tak, že konečky prstů hmatal pacientovu páteř. Jako chiropraktik založený na subluxaci tento chiropraktik věřil (nebo předstíral, že věří), že vertebrální subluxace je jedinou potřebnou diagnózou a že jedinou potřebnou léčbou je úprava páteře.